roc指标详解附图:群体药代动力学软件对万古霉素稳态谷浓度的预测能力分析

作者：薛盛敏 陆灏迪 唐莲 方洁 石璐 李静静 虞燕霞 周琴 薛苏冬

中华危重病急救医学, 2020,32(01) : 50-55.

万古霉素是国内外指南均推荐用于治疗耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）感染的首选药物，但其治疗窗窄（10～20 mg/L），药代动力学（PK）的个体差异大，其耳毒性、肾毒性与血药浓度密切相关，且血药浓度过低可能导致细菌耐药[1,2,3]，临床应用时需要对特定人群进行血药浓度监测（TDM）。2016年中国药理学会《万古霉素血药浓度监测指南》建议基于群体药代动力学（PPK）的方法，个体化计算和调整万古霉素给药剂量[4]。JPKD-vancomycin是新一代PPK软件，其操作简便，在国内广泛应用[5,6,7,8]，对中国人群万古霉素稳态谷浓度有良好的预测能力[9]。但是临床应用万古霉素时个体差异较大，也存在软件预测不准确的情况[7]，目前并没有相关研究报道哪些因素会影响万古霉素PPK软件预测的准确性。本研究拟评估JPKD-vancomycin软件对万古霉素稳态谷浓度的预测能力，并分析影响其预测能力的相关因素，为个体化指导用药提供依据。

1　资料与方法

1.1　病例收集：

收集2013年7月至2018年12月在南京医科大学附属苏州医院应用万古霉素治疗并且进行了TDM的住院患者的临床资料。

1.1.1　纳入标准：

①年龄≥18岁；②万古霉素疗程≥3 d；③应用万古霉素期间至少监测1次万古霉素稳态谷浓度。同时符合3个条件方可纳入。

1.1.2　排除标准：

①围手术期单次预防用药；②局部用药；③万古霉素用药期间进行连续性肾脏替代治疗（CRRT）；④血液透析患者；⑤ TDM时未达稳态；⑥谷浓度超出检测范围。符合任意一项即排除。

1.1.3　伦理学：

1.2　万古霉素实际给药方案及稳态谷浓度的监测时机：

所有患者参考万古霉素用药指南制定经验性给药方案（初始方案），于首次给药48 h后及下一剂给药前0.5 h抽血监测万古霉素稳态谷浓度[4]；如初始方案不达标，则按谷浓度值制定个体化调整给药方案（调整方案），于调整方案给药48 h后及下一剂给药前0.5 h再次抽血测定万古霉素稳态谷浓度[10]。万古霉素的目标浓度范围为10～20 mg/L。

1.3　应用JPKD-vancomycin软件测算万古霉素个体化给药方案

1.3.1　万古霉素初始给药方案测算：

在经典PK软件Vancomycin Calculator（http：//clincalc.com/vancomycin/）中输入患者的基本信息，包括性别、年龄、身高、体重、血肌酐（SCr）等，可计算出软件推荐的万古霉素初始剂量、频次和输注时间及其对应的预测稳态峰浓度和预测稳态谷浓度（C预）。由于Vancomycin Calculator软件推荐的万古霉素初始剂量不是由患者本人的PK参数所得，并不符合临床实际应用情况，因此需使用JPKD-vancomycin软件进一步调整给药方案。打开JPKD-vancomycin软件的万古霉素版块并选择贝叶斯反馈法，输入患者基本信息以及上一步所得的推荐给药方案，再根据临床对各种感染的治疗需求继续输入不同的实际给药剂量和给药间隔，可预测出其对应的可供临床参考的稳态谷浓度数据，此时得到的给药方案即为JPKD-vancomycin软件推荐的初始给药方案[8]。

1.5 接受者操作特性（ROC）曲线

•灵敏度与（1-特异性）的关系图

•在敏感性和特异性之间“权衡”

•在真阳性和假阳性之间“权衡”

•45°线-测试时没有歧视数值

1.6 贝叶斯定理和阳性测试的预测值

•证明阳性的检测的几率不仅取决于检验的敏感性和特异性，还取决于所研究群体中疾病的流行程度。

•在疾病患病率高的群体中，阳性检测为真正阳性的机会明显更高。

•相反，如果将非常敏感和特异的检测应用于疾病患病率很低的人群，则大多数阳性检测实际上将是假阳性。

1.7 诊断准确性研究报告标准

•共识文件总结了诊断准确性研究的报告要求

•25项清单和流程图

二、当前ASF场景下诊断测试的QA/QC：比以往任何时候都重要

2.1 了解基本知识

质量保证/质量控制